Hypes, Heilsversprechen und die Suche nach der Magic Bullet
Teil zwei des medinlive-Coronainterviews mit dem Infektiologen und Internisten Marton Széll, in dem wir über Widersprüchlichkeiten in der Coronadebatte sprechen, warum die Laienpresse oft ein Ärgernis darstellt und welche Hypes und Moden der letzten Monate rund um Corona ihn besonders interessiert haben.
medinlive: Das Thema Übertragung ist bei Sars-CoV-2 ja ein wesentliches, Stichwort Aerosole. Wie ist denn hier der Stand der Dinge?
Marton Széll: Da gibt es ganz Widersprüchliches dazu. Ich glaube, alle erwarten sich eine Auflistung, dass es zum Beispiel 40 Prozent Aerosolübertragung, eine bestimmte Anzahl Schmierinfektionen und so und so viele Tröpfcheninfektionen gibt. Drosten hat dazu einmal genaue Zahlen gesagt, aber ich denke, diese Fixiertheit auf Zahlen ist hier zu kurz gedacht. Denn womöglich sind diese Zahlen, diese Verteilungen unter anderen geographischen, lokalen Gegebenheiten völlig anders. Wenn es etwa eine schlechtere Hygiene gibt, Indoor statt Outdoor. da sind viele Faktoren beteiligt. Eine Aufdröselung via Tortendiagramm sehe ich hier also problematisch.
medinlive: Überhaupt wirkt der Zahlenfetisch rund um dieses Thema oft eher kontraproduktiv, oder?
Széll: Ja, dieses unbedingte Beziffernwollen, das ist etwas was mich seit Anbeginn der Thematik beschäftigt. Wo macht es Sinn und was ist schlicht eine Zahlenspielerei? Die Todesrate zum Beispiel. Es geht meiner Meinung nach am Thema vorbei, auszurechnen wieviel Prozent der Coronapatienten versterben. Das ist eine statistische Spielerei, wo man erstens weder Zähler noch Nenner genau definieren kann, denn das ist auch geografisch abhängig. Beispiel Italien etwa: Jetzt werden prozentuell weniger Menschen an Corona sterben als einigen Monaten, obwohl es die gleichen geographischen Gegebenheiten, die gleiche Population gibt. Das ist ein dynamischer Parameter, denn im Frühling war das Gesundheitssystem in Italien an seinen Grenzen. Die Gegebenheiten variieren durch Zeit und Raum. Da exakte Werte festzulegen ist unmöglich und daher meiner Meinung nicht zielführend.
medinlive: Was sagen Sie zur im Sommer aktualisierten Zählweise der AGES rund um Corona? Dass also nun alle an Corona Infizierten fix als Coronatote gezählt werden, egal an was sie konkret gestorben sind.
Széll: Ich halte das für praktikabel und finde diese Zählweise deswegen gut, weil es nur zwei Parameter berücksichtigt: Erstens die Menschen mit einem positiven PCR in den letzten vier Wochen und dann die Verstorbenen. Beides ist in den Datenbanken vorhanden und so lässt sich retrospektiv ein guter Überblick schaffen. Natürlich verstehe ich die Kritik an dieser Zählweise. Da kamen dann Dinge auf wie „Ein an einem Autounfall Verstorbenen, der zufällig coronapositiv war, ist dann ein Coronatoter? Absurd!“
medinlive: Wie argumentieren Sie das?
Széll: Ja, das ist durchaus falsch dazugezählt, allerdings wird es auch im Pflegeheim Verstorbene geben, bei denen nie ein Abstrich gemacht wurde und die trotzdem an Corona gestorben sind. Da muss man abwägen. Die hundertprozentig korrekten Zahlen wird man ohnehin nie kennen. Deswegen halte ich diese Zählweise für die bestmögliche Annäherung, wo man auch international gut vergleichen kann. Denn den jungen Mann, der coronapositiv an einem Autounfall stirbt, den gibt es in England auch.
Was wäre nämlich die Alternative? Eine Kommission aus Epidemiologen, Virologen und Infektiologen einzusetzen und jeden Fall einzeln beurteilen zu lassen durch Abstimmung. Auch hier wird es Unschärfen und Grenzwerte geben. Ein Beispiel: Ein coronapositiver älterer Mann stürzt die Treppe hinunter und stirbt an einem Schädelbasisbruch. Juristisch gesehen wäre er ein Coronatoter, medizinisch natürlich nicht. Ich denke, es ist hier intelligenter, den einfachen Weg zu nehmen und diese Unschärfen miteinzukalkulieren. Den Gedanken gibt es ja bei Influenza genauso. Da zählt man den Oberschenkelhalsbruch des Influenzainfizierten, der danach an einer Lungenembolie verstorben ist, ebenfalls zu der Übersterblichkeit der Influenza.
medinlive: Vor ein paar Wochen sorgte auch eine Meldung für Aufsehen, wonach nur 60 Prozent der Coronainfizierten Antikörper gebildet haben. Wie ist das zu verstehen?
Széll: Es gibt eine humorale Abwehr durch Antikörper und zelluläre durch T-Zellen. Es können Antikörper ganz fehlen und trotzdem gibt es eine gewisse Immunität. Es muss also nicht unbedingt heißen, dass man nicht immun ist, nur weil man keine Antikörper hat.
medinlive: In den Medien ist es so kommuniziert worden, als ob man bessere Chancen hätte, diese Krankheit in Schach zu halten, wenn die T-Zellen, also das zelluläre Immunsystem, gut in Schuß ist?
Széll: Möglicherweise ja, aber das ist einfach noch nicht ganz klar. Es gab eine Tübinger Studie, da wurden bei 60 Prozent der Untersuchten T-Zellenaktivitäten gemessen. In Wahrheit heißt das gar nichts, nur, dass ein Kontakt da war und die T-Zellen auf Antigene reagieren. In der Immunologie gibt es aber leider auch das Phänomen, dass eine Vorimmunität schlecht sein kann ist, was etwa bei Dengue gut erforscht ist. Es gibt bei Sars-Cov-2 auch diese Überlegung, dass ein schon vorher gut Geimpfter möglicherweise einen schwereren Verlauf entwickeln kann. Aber auch dazu fehlt es einfach noch an weiterer Forschung.
medinlive: Wo wir gleich beim nächsten Thema sind: Wie schätzen Sie den weiteren Herbst ein, Stichwort Schule?
Széll: Das ist tatsächlich sehr schwer zu sagen. Das Virus wird sicher eine Weile bleiben. Die nächsten Jahre wird es uns begleiten, ob mit oder ohne Impfung. Die Ausnahme wäre eine perfekte Impfung, mit der wir lebenslang bei einmaliger Dosis geschützt wären. Aber diese perfekten Impfungen wird es wahrscheinlich nicht geben. Es wird jedenfalls ohnehin früher oder später zu einer semiimmunen Bevölkerung kommen, das bedeutet, ein Teil ist durch bereits durchgemachte Infektion bzw. Erkrankung vor dem Virus geschützt und der andere Teil durch die potentielle Impfung. Die Infektionslast wird also sinken.
Momentan kann man seitens der Gesundheitsbehörden als einzige Maßnahme nur möglichst früh reagieren, wenn Fallzahlen steigen. Das ist etwa in Oberösterreich passiert, wo Cluster entstanden sind, dort gab es lokale Maßnahmen, sogar schon Kindergarten- und Schulschließungen. Es wird im Winter jedenfalls zwei Viren geben, Influenza und Corona, und das wird eine extreme Herausforderung, politisch wie auch im niedergelassenen und im Spitalsbereich.
medinlive: Wie wäre Ihr Zugang, gerade was Schulen und Kindergärten betrifft?
Széll: Ich glaube, ein Schlüssel wird sein, Tests auch niederschwellig anbieten zu können und vor allem eine wesentlich raschere Befundung zu bekommen. Nach wie vor ist es ein Problem, dass es tagelang dauert, sein Resultat zu bekommen. Da muss es einfach Optimierungen geben. Es gibt diese PCR-Systeme, die in 40 Minuten auswerten, ja bereits, aber die sind naturgemäß sehr teuer und auch nicht dafür ausgelegt, 5000 Menschen pro Tag damit zu testen. Aber theoretisch ist es möglich, das Ergebnis innerhalb einer Stunde zu bekommen.
medinlive: Wir haben ja zuerst gesprochen, dass in der Anfangsphase der Pandemie ja nur auf Verdacht, sprich einem China – oder Italienconnex, getestet wurde. Wie sieht die Testsituation aktuell aus und wie wird das künftig gehandhabt werden?
Széll: Anfangs gab es bezüglich der Testungen eine logistische und finanzielle Problematik. Rezente Studien zeigen allerdings, dass das Ergebnis nicht unbedingt 100prozentig genau sein muss, sondern eine 80-90prozentige Sensitivität bei den Tests völlig in Ordnung ist. Wesentlich wichtiger ist ein rasches Ergebnis und eine rasche Reaktion auf das Ergebnis. Es kommen in diesen Wochen mehrere Firmen mit Antigentests auf den Markt, diese Tests haben eine Turnoraund-Zeit von 10 bis 15 Minuten. Die Sensitivität erreicht nicht die der PCR-Tests und Validierungsstudien sind noch nicht publiziert. Man wird sehen, wie man die AG-Tests anwenden wird können.
medinlive: Die Antikörperschnelltests hingegen wiederum wurden ja vor einigen Monaten als eher unseriös betrachtet. Ist das nach wie vor so?
Széll: Grundsätzlich sind Antikörpertests auf individueller Ebene einfach wenig aussagekräftig, es heißt nur, man war krank und das vor mehr als zwei Monaten. Sinn macht es vor allem im Rahmen epidemiologischer Studien, denn das Testen geht schnell und man kann in die Breite testen.
Antigentests sind ein direkter Erregernachweis. Ein Mittelding ist die Sache mit dem Gurgelwasser. Ich halte das für gut, wenn man diese DIY-Methoden um rund 30 Euro anbieten würde. Da kann man jedes Kind, das hustet und ähnliches, gurgeln lassen, dann vielleicht einen Tag zuhause lassen bis das hoffentlich negative Ergebnis einlangt und wieder in die Schule schicken. Es wird sicher lokal Schulsperren geben, aber ich denke die Gurgelmethode wird die Methode sein, mit der man das Thema Schule weiter angehen wird.
medinlive: Stichwort mRNA Impfstoff: Der wird unter Laien und ÄrztInnen durchaus emotional debattiert. Wie ist da Ihre Meinung dazu?
Széll: Ich sehe das recht sachlich. Es gibt so viele unterschiedliche Impftechnologien und mRNA ist schlicht eine relativ neue Methode mit einem Riesenvorteil. Bei der konventionellen Impftechnik produziert man ja Antigene in großen Mengen. Was relativ mühsam ist, denn diese Antigene werden zB. in Eiern gezüchtet. Dann werden sie dem Menschen injiziert und dann produziert der Geimpfte Antikörper. Soweit, so bekannt.
Das Problem, dass sich bei dieser Oldschoolvariante in Bezug auf Corona auftut, ist Folgendes: In der benötigten Menge, die es wahrscheinlich brauchen wird, kann die Herstellung des Antigens nicht erfolgen, denn das wäre zu teuer, zeitintensiv und aufwändig. Außerdem ist die Wahrscheinlichkeit, dass man mehrfach impfen werden muss, hoch. Deswegen wäre mRNA hier eine innovative Technik, die die Erbinformation des Antigens injiziert und der Geimpfte dann selbst Antigene produziert, worauf dann das Immunsystem Antikörper erzeugt. Das wäre der Sinn und die Idee hinter den mRNA-Impfstoffen. Ich persönlich denke, egal welcher Impfstoff kommt, er muss natürlich akkurat geprüft werden.
medinlive: Wie nimmt man jemandem hier die Skepsis, gerade bei genbasierten Impfstoffen?
Széll: Impfskepsis ist ein uraltes Thema und es wird sehr schwer sein, Impfskeptiker zu überzeugen. Bei Sars-CoV-2 glaube ich, dass es mehrere Impfstoffe relativ knapp nacheinander geben wird, die natürlich alle ihre Vor- und Nachteile haben werden. Den perfekten Impfstoff gibt es nicht, schon annähernd perfekt ist sehr selten, spontan fällt mir da etwa die Gelbfieberimpfung ein. Damit hat man, einmal geimpft, mit wenig Nebenwirkungen fast immer einen lebenslangen Schutz. Nachdem es aber eine Lebendimpfung ist, darf man sie etwa Immunsupprimierten nicht geben.
Die Frage wird sich natürlich auch stellen, wem man eine potentielle Corona-Impfung verabreichen soll. Außerdem wissen wir noch nicht, wann Auffrischungen nötig sein werden und welche Nebenwirkungen es bei den unterschiedlichen Impfstoffen gibt. Dass es einen Impfstoff geben wird, dessen bin ich mir jedenfalls sehr sicher. Aktuell sind mehrere Impfstoffkandidaten bereits in Phase III, sodass für den Winter mit den ersten Ergebnissen zu rechnen ist.
Manche Firmen produzieren Impfstoff schon in Massen, weil sie damit rechnen, wenn Phase III fertig ist, gleich auf den Markt damit zu gehen. Das ist meiner Meinung nach noch reine Spekulation. In Indien etwa wollen sie Phase III abkürzen, aber das sehe ich sehr kritisch. Ein unerprobter Impfstoff gehört nicht auf den Markt. Es mag sein, dass es damit Erfolge gibt, aber ethisch ist es kaum vertretbar.
medinlive: Was war Ihr Lieblingshype der letzten Monate rund um mögliche Medikamente und Therapien?
Széll: Lustig war Viagra, da gab es tatsächlich Meldungen anfangs, dass der Wirkstoff helfen würde. Auch interessant war Nikotin, wo es einerseits hieß, rauchen schützt, um zwei Wochen später zu lesen, dass man als Raucher wesentlich schwerere Verläufe hat. Es war wirklich interessant, welche Modewellen da aufkamen und wieder im Orkus verschwanden.
Chloroquin war das erste Medikament, das rund um Corona als Heilsversprechen galt, es war aber recht bald klar, dass das nicht die magic bullet ist. Ja, es hat eine gewisse Wirkung, aber da wurde ja unter Laborbedingungen untersucht und die Zellkulturen mit einer hohen Menge davon präpariert. Bei so einer Menge ist gar nicht klar, ob der Körper das überhaupt verträgt. Was grundsätzlich interessant war rund um all diese Hypes: Es hat auch gezeigt, wie der Wissenschaftsbetrieb funktioniert. Autoren wollten rasch publizieren, Zeitungen wollten ihre Schlagzeilen, und somit sind auch guten Journals Fehler passiert. Es ist natürlich schwierig: Will man eine Studie zu erwähntem Chloroquin machen, braucht man rund ein halbes Jahr dazu. Der Publikationsdruck, gerade bei Corona, lässt das aber nicht zu.
medinlive: Remdesivir, das zweite vielfach erwähnte Medikament in Zusammenhang mit Corona, für wie vielversprechend halten Sie das?
Széll: Auch da glaube ich nicht, dass das die magic bullet ist. Es hat in den USA die Zulassung, ja, aber mir ist aufgefallen, dass die Herstellerfirma sehr restriktiv bei der Herausgabe an andere ist, damit diese Studien durchführen können. Gilead will also die Fäden bei sich behalten. Was für mich kein besonders gutes Zeichen ist. Es gibt allerdings Hinweise, dass es einen Benefit gibt, etwa bei schwerkranken Intensivpatienten. Da könnte man dahingehend agieren, Remdesivir etwas früher zu geben, wobei hier noch untersucht werden muss, ab welchem Zeitpunkt es optimal ist. Remdesivir ist jedenfalls einigermaßen sicher, zu vergleichen etwa mit Tamiflu bei Influenza. Dexamethason hat jedenfalls einen direkten Einfluss auf die Mortalität bewiesen, während für Remdesivir bis jetzt nur eine Verkürzung der Krankheitsdauer nachgewiesen wurde.
medinlive: Apropos Druck, was halten Sie von all den Coronaverordnungen und von der Maskenpflicht?
Széll: Ich glaube, dass alle Ebenen in Österreich im März enormen Stress hatten. Vom Hausarzt über den Spitalsarzt und die Rettung über den Wiener Gesundheitsverbund, also den früheren KAV, hin zu den Ministerien und Gesundheitsämtern..alle mussten extrem schnell reagieren, ohne Zeit zu haben, Dinge groß zu hinterfragen, es gab damals ja auch zu wenige Infos. Vor diesem Hintergrund betrachte ich die Verordnungen des Gesundheitsministeriums als absolut in Ordnung.
Österreich hat früh reagiert, zum Glück, denn die Lage hätte mit ein, zwei Wochen Verzögerung sicher ganz anders ausgesehen. Es war höchste Zeit zu reagieren. Und natürlich ist es wichtig, nachher über die Maßnahmen zu reflektieren, dass man etwa mit 75 Prozent der Notbremse denselben Output erzielt hätte, aber ich denke, für die nächsten Bremsmanöver, die sicherlich kommen werden, gibt es einen Lerneffekt. Rückblickend würde ich, wenn man ins Detail gehen will, vielleicht die Kindergärten offenlassen, wobei da die Kindergartenpädagoginnen ein Risiko tragen, aber ansonsten sehe ich kein großes Fehlverhalten. Über die Kommunikation kann man reden, ich fand es zum Beispiel merkwürdig, dass medizinische Fachinfos vom Innenminister verkündet wurden. Da hätte ich mir einen kleinen, feinen, fixen Expertenkreis im Fokus gewünscht und weniger fachfremde Menschen, die diese Infos kommunizieren.
medinlive: In Italien gibt es recht konkrete Zahlen von infiziertem Gesundheitspersonal bzw. Ärztinnen und Ärzten. In Österreich haben wir via AGES den Cluster „Krankenhauspersonal“. Wie ist Ihr Eindruck bezüglich der MedizinerInnen, die sich in der Berufsausübung infiziert haben?
Széll: Die italienischen Zahlen sind sehr interessant, wobei ich glaube, dass sich dort die meisten in der Familie angesteckt haben. Mein Grundgedanke dazu ist, dass in Italien die Menschen am Anfang eine Woche mindestens krank waren, das nicht wussten und mit letzter Kraft in die Krankenhäuser und zum Arzt gekommen sind, wo sie aber kaum mehr infektiös waren. Im Nachhinein ist das sehr schwer zu unterscheiden, es gibt keine Sequenzierungen, aber mein Eindruck ist, dass die Ansteckungen bei Medizinern eher im privaten Kreis stattfinden.
In Österreich kennt man den ersten Fall des 72jährigen Juristen in Wien, der im Kaiser-Franz-Josef Spital (jetzige Klinik Favoriten, Anm. d. Red.) ohne speziellen Schutz seitens der Ärzte behandelt wurde, da gab es meines Wissens keine Infektionen. So infektiös ist man daher im fortgeschrittenen Stadium nicht. Es gibt aber wie gesagt eine mangelnde Erhebung der Daten dazu.
medinlive: Wie gehen Sie als Arzt damit um, dass es so unfassbar viele Informationen gibt, wo ist Ihr persönlicher Roter Faden?
Széll: Es ist mittlerweile schwierig. Bis Mitte März habe ich versucht, alles zu lesen, was zu dem Thema etwa im NEJM (New England Journal of Medicine, Anm. d. Red) publiziert wurde, aber mittlerweile kann man längst nicht mehr alle Aspekte abdecken und lesen, was täglich neu dazukommt, ich musste und muss mich spezialisieren. Nach wie vor verbringe ich täglich bis zu drei Stunden mit dem Thema, es interessiert mich einfach sehr, ich bin gut vernetzt, bekomme von den Kolleginnen und Kollegen oft interessanten Input und der Austausch ist spannend. In den letzten Wochen habe ich auch Twitter wiederentdeckt, für Fachinfos eine gute Quelle, vor allem folge ich dort den US-amerikanischen Virologen und Epidemiologen. Das ist extrem lehrreich, denn die nehmen Studien und Papers, auch Preprints, sehr kritisch unter die Lupe, zeigen Schwachpunkte auf und tauschen sich darüber aus.
medinlive: Wie erleben Sie die allgemeine media coverage, also die Berichterstattung, bei dem Thema?
Széll: Manches ist sehr konstruiert, ich bin mir etwa sicher, dass da Wissenschaftler mit recht ähnlichen Ansichten bewusst als Gegenspieler inszeniert werden, in Deutschland etwa Streeck und Drosten. Ich werfe da der Laienpresse auch durchaus ein bisschen vor, diese Keile bewusst dazwischenzuschieben. Denn die Unterschiede finden sich eher in den Nuancen, es gibt harte Fakten, die am Tisch liegen und weichere, wo es eventuell unterschiedliche Ansichten gibt. Was zu vielen Scheindiskussionen, die unnötig sind, führt.
Das Thema Case Fatality Rate, also ob jetzt 0,1 oder 0,4 oder 0,6 Prozent der infizierten Menschen sterben, wäre so ein Beispiel, denn das hängt davon ab, welche Population ich mir anschaue. Ob ich hauptsächlich eine geriatrische Population anschaue oder Kinder, ob ich nach Bergamo schaue, wo sehr viele Patienten gleichzeitig erkrankt sind oder nach Schweden, wo das deutlich langsamer ging. Offensichtlich ist Sars-CoV-2 gefährlicher als Influenza, das sieht man an der Übersterblichkeit in jedem Land, wo sich das Virus verbreitet hat, denn die ist dort massiv höher als bei jeder Grippewelle. Aber ob Corona jetzt doppelt oder vierfach so tödlich ist wie Influenza, ist meiner Meinung nach eine eher entbehrliche Diskussion. Es ändert weder am Problem noch am Verhalten etwas.
medinlive: Apropos, was halten Sie vom schwedischen Weg?
Széll: Ich finde ihn interessant und versuche das sehr emotionslos zu betrachten. Ich finde es prinzipiell einen interessanten Ansatz und wahrscheinlich kann man das erst in ein paar Jahren beurteilen, ob das klug oder nicht klug war. Momentan schaut es eher nicht danach aus, es gab anfangs eine deutliche Übersterblichkeit und eine relativ hohe Sterberate. Dann musste man intensivere Distanzierungsmaßnahmen einführen. Aber der anfangs ausgerufene Plan, eine Herdenimmunität zu erzielen, dürfte nicht geglückt sein. Die Restriktionen sind aber strenger als bei uns. Das Bild vom locker-lässigen Weg der Schweden stimmt also nicht mehr.
Hierzulande sind wir mitten im Dance-Modus, aber ohne Einschränkungen wird es nicht gehen. Maßnahmen aufzuheben und dann wieder zurückzunehmen, so etwas muss man allerdings wirklich gut kommunizieren. Das Ampelsystem macht es auf jeden Fall transparenter und auch die Maskenpflicht in gewissen Bereichen ist wichtig. Rein medizinisch bringt es zwar wenig, Masken beim Billa zu tragen, denn das Superspreadingevent ist dort unwahrscheinlich, aber es ist ein Zeichen, Vorsicht walten zu lassen. Corona ist nämlich noch lange nicht vorbei.
