Weibliche Genitalverstümmelung

FGM stellt Österreichs Gesundheitssystem vor Herausforderungen

Die weibliche Genitalverstümmelung ist durch betroffene afrikanische Migrantinnen schon längst ein Thema in Krankenhäusern und Arztordinationen in Österreich und stellt Ärztinnen und Ärzte sowie Patientinnen vor Herausforderungen. Grund dafür ist auch das Fehlen von Leitlinien, wie Gesundheitsexpertinnen kürzlich bei einer Veranstaltung in Wien beklagen.

Claudia Tschabuschnig
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Am Podium: v.l: Alexandra Grasl (Frauengesundheit MA 24), Daniela Dörfler (Gynäkologie und Geburtshilfe AKH), Umyma El-Jelede (FEM Süd), der Moderator, Manuela Felke-Mangi (Stabsstelle Recht ÄKfW) und Cornelia Hieber (Gendermainstreaming ÄKfW).
Ärztekammer für Wien/Cornelia Hieber
„FGM ist mit zahlreichen Früh- und Spätkomplikationen verbunden“, weiß Daniela Dörfler, Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe am AKH/MedUni Wien aus der Praxis.

Rund 200 Millionen Frauen weltweit sind von FGM/C (Englisch für Female Genital Mutilation/Circumcision) betroffen. In Europa wird von etwa 700.000 Frauen ausgegangen. In Österreich sollen knapp 8.000 Frauen Opfer von FGM sein, in Wien wird von 1.900 Betroffenen ausgegangen, so Schätzungen. Die Dunkelziffer dürfte jedoch viel höher sein. So kann angenommen werden, dass Migrantinnen aus Somalia höchstwahrscheinlich einer Genitalverstümmelung unterzogen wurden, da dort der Anteil der von FGM betroffenen Mädchen und Frauen im Alter von 15-49 Jahren bei 98 Prozent liegt (siehe Grafik 1, Prävalenz von FGM nach Wohnort, UNICEF 2018).

Patientinnen aus Somalia

Im AKH Wien haben Ärztinnen und Ärzte vor allem mit FGM-Patientinnen aus Somalia zu tun, wie Daniela Dörfler aus der Praxis als Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe am AKH/MedUni Wien berichtet. Dort wird die invasivste Form der FGM praktiziert: die Infibulation oder pharaonische Beschneidung. Dabei wird die menschliche Genitalöffnung verschlossen (siehe Grafik 2: Typ III nach Klassifikation der WHO). Auch im Sudan, in Eritrea, Djibouti, Mali und im Süden von Niger wird diese Form praktiziert. Mittlerweile ist FGM in zwölf Ländern verboten, in Uganda befindet sich das Gesetz in Planung. Gesetzlich verankerte Verbote gegen FGM erwiesen sich allerdings bisher in der Praxis als kaum oder gar nicht durchsetzbar, wie der Verein TERRE DES FEMMES aufzeigt. Gründe dafür sind dem Verein zufolge, dass es in Dorfgemeinschaften kein Wissen über überregional geltende Verbote gibt oder Strafgesetze trotz Kenntnis ignoriert werden (Terre des Femmes, 2005).

FGM wird an Mädchen ab dem Säuglingsalter vorgenommen, in den meisten Fällen vor Beginn oder während der Pubertät. Traditionelle Beschneidungen finden außerhalb von Krankenhäusern und unter unhygienischen Bedingungen statt. Zuletzt wird der Trend zur sogenannten „medicalisation of FGM“, der Genitalverstümmelung unter medizinischer Aufsicht. Da sich viele Kampagnen gegen FGM lange Zeit auf medizinische Risiken konzentriert haben, wird in manchen Ländern weibliche Genitalverstümmelung nun vermehrt unter medizinischer Aufsicht durchgeführt. Dies birgt die Gefahr, dass ein falscher Eindruck über die gesundheitliche Sicherheit dieser Praktik entsteht. Die Medikalisierung wird vor allem in Ägypten, Sudan, Kenia, Nigeria, Guinea durchgeführt.

Mythen zu gesundheitlichen Konsequenzen unbeschnittener Frauen

Die Praxis der weiblichen Genitalverstümmelung liegt in vielfältigen Vorstellungen begründet, wie Alexandra Grasl vom Wiener Programm für Frauengesundheit hinweist. Hauptgrund für die Praxis der weiblichen Genitalverstümmelung ist jedenfalls die Tradition und nicht, wie oft fälschlich angenommen, die Religion. In den betroffenen Ländern werden Mädchen und Frauen verschiedenster Glaubensrichtungen (Christentum, Islam, Animismus) ebenso wie Atheistinnen verstümmelt. Neben sozialen Faktoren gibt es auch fatale Mythen zu gesundheitlichen Konsequenzen einer unbeschnittenen Frau: Sie sei unfruchtbar oder ihre Gebärmutter könnte herausfallen. Zudem sei eine unbeschnittene Frau ihrem Sexualtrieb „ausgesetzt“. Auch ökonomische Faktoren spielen eine Rolle. Nicht beschnittene Mädchen riskieren, sozial ausgegrenzt zu werden. Die Infibulation soll zudem die voreheliche Jungfräulichkeit und Treue der Frau in der Ehe sicherstellen.

FGM stellt das Österreichische Gesundheitssystem vor eine Reihe von Herausforderungen, betont Grasl. Neben der Sprach- und Kultursensibilität fehle es vor allem an Leitlinien für den klinischen Bereich, wie die Gesundheitsexpertinnen bei der Podiumsdiskussion unisono betonten. Bereits die ärztliche Untersuchungssituation stellt gerade für junge Patientinnen eine große Herausforderung dar, weiß Dörfler. Denn die Konfrontation mit dem Thema ist bei den Frauen mit viel Scham verbunden. Von Seiten der Ärztinnen und Ärzte ist vor allem die Sprache eine Barriere, die es den Medizinern erschwert ihre Patientinnen auf einfühlsame Weise die Behandlung erklären zu können. Darauf verwies auch Umyma El-Jelede, Beraterin im Frauuengesundheitszentrum FEM Süd. Dort klärt die Ärztin aus dem Sudan Frauen darüber auf, wie eine gesunde Vagina aussehen sollte, was bei den Betroffenen oftmals Scham und Schock auslöst.

Weniger invasive Typen bei Diagnose nicht offensichtlich

FGM ist mit einer Reihe von Früh- und Spätfolgen verbunden. „Selten sagen Patienten: ich bin FGM Opfer, sondern sie berichten von Schmerzen“, so Dörfler. FGM ist klinisch oft auffällig durch Folgeerscheinungen, wie etwa rezidivierende Harnwegsinfekte. Großes Thema ist die Urinretention, berichtet die Ärztin aus der Praxis. So kann es bei den Patientinnen bis zu 30 Minuten dauern bis sie ihre Blase entleeren können.

Daneben zählen auch Blutungen, (ev. hypovolämischer Schock), Infektionen (ev. Sepsis, Tetanus, HIV), die Verletzung benachbarter Organe zu den Kurzzeitfolgen. FGM ist auch mit zahlreichen Spätkomplikationen verbunden, so Dörfler. Frauen leiden unter Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, Frigidität, Neurinombildung, Urinstau, schmerzhafter Menstruationsblutung sowie rezidivierende Entzündungen im urogenitalen Bereich. Auch kann es zur Infertilität/Sterilität, zur Keloidbildung, Zystenbildung, Fisteln und Inkontinenz kommen.

Psychosoziale Belastungen durch Deinfibulation beachten

Bei der Diagnostik sei es wichtig, alle Formen der FGM im Hinterkopf zu haben, denn gerade weniger invasive FGM-Typen, wie Typ I, sind oft nicht ersichtlich, so Dörfler. Bei pharaonisch beschnittenen Frauen ist eine vaginale Untersuchung oft unmöglich. Dies führt auch dazu, dass Uterusvorfälle und Tumore oft nicht oder erst spät diagnostiziert werden.

Eine Öffnung der Infibulation (Defibulation) kann insbesondere bei entsprechenden Beschwerden (rezidivierenden Harnwegsinfektionen, schwerer Dysmenorrhoe), bei Sexualstörungen (insbesondere Dyspareunie), Keloidbildung des Narbengewebes sowie Einschlusszysten oder einer Geburt medizinisch indiziert sein (nach Guideline SGGG 2005, aktualisiert 2013). Bei einer Defibulation können sich allerdings psychosoziale Belastungen für die Frau ergeben, warnt Dörfler. Die Frau könnte von ihrer Community ausgegrenzt werden.  

Defibulation Technik (nach Dörfler 2019)

• Betäubung – kurze Vollnarkose oder Regionalanästhesie, eventuell Lokalbetäubung
• 2 Finger oder Gefässklemme unterhalb einlegen, mit Schere (oder Kauter, Ultracision) vertikal von unten Richtung Monspubis median durchtrennen, Wundränder mit Einzelknopf oder fortlaufend adaptieren, z.B. Vicryl Rapid® 3-0 oder 4-0
• Offen liegende Klitoris sollte mit Haut überdeckt werden (falls möglich), um Hypersensibilität zu vermeiden
• Verletzungen von Urethra und Klitoris möglichst vermeiden (Katheterisierung, falls sofort möglich bzw. sobald möglich)
• Keine Narbenausschneidung!
• Kontrolle 1 – 2 Wochen nach Eingriff
• Keine Re-Infibulation (verboten)

Umgang mit der Patientin (nach Dörfler 2019)

• Bei Schwangerschaft:
– Defibulation am besten im 2.Trimenon
– Frauen müssen psychisch dafür bereit sein! -> Psychologische Beratung
– Operationsplanung mit der Patientin, Partner miteinbeziehen
– Wenn erst während des Geburtsvorganges: eher zu Beginn wegen
Geburtsüberwachung (Harnröhre durch polypoide Auflagerungen unter
der Narbenplatte schwierig auffindbar, Blase ev. Geburtshindernis)
– Nach OP: CTG für 2 h (falls 3.Trimenon)
– Ist keine Sectio-Indikation!
• Eventuell Arztzeugnis über medizinische Notwendigkeit der Defibulation – Patientinnen laufen Gefahr, aus der Community ausgeschlossen zu werden
• Vor der Besprechung mit der Patientin sich selbst informieren, da grundsätzlich oft andere Sichtweise durch die Patientin, Gefahr der gesellschaftlichen Isolation der Patientin und Schweigegebot über „Beschneidung“ in vielen Herkunftsregionen

Mit den Methoden der plastischen Chirurgie lassen sich die Folgen der Beschneidung teilweise wieder rückgängig machen. Bei der pharaonischen Beschneidung ist zum Teil eine intakte Klitoris unter der Narbenplatte erhalten, verweist Dörfler. Eine Klitorisrekonstruktion nach Dr. Pierre Foldès (Studie) ist teilweise möglich.

Anzeigepflicht wenn Verfolgbarkeit „realistisch“ 

Auch die rechtliche Situation, insbesondere die Anzeigepflicht stellt Ärztinnen und Ärzten vor Herausforderungen. FGM erfüllt den Tatbestand einer Körperverletzung § 84 StGB, meist mit schweren Dauerfolgen nach § 85 StGB, erläutert Manuela Felke-Mangi, Leiterin der Stabsstelle Recht der Wiener Ärztekammer. Grundsätzlich gilt die Verschwiegenheitspficht (Verschwiegenheits-, Anzeige- und Meldepflicht (§ 54 ÄrzteG). Diese gilt nicht, wenn sie von der Patientin entbunden wurde, zudem besteht eine gesetzliche Anzeigepflicht.

Als Ärztin oder Arzt gilt die Anzeigepflicht nur, wenn die Verfolgbarkeit als realistisch ist, so Dörfler. Eine Regelung, die politisch diskutiert wird. Als „realistisch“ gilt, wenn die Durchführung in Österreich stattfand oder eine Durchführung im Heimatland und die Planung in Österreich war. Als „unrealistisch“ gilt wenn die Tat „irgendwann, irgendwo“ in Afrika geschah. Es sei geplant die Strafprozessordnung zu ändern, sodass keine Anzeigepflicht besteht, wenn dadurch das persönliche Vertrauensverhältnis zwischen Mediziner und Patientin zerstört werden könnte, stellte Felke-Mangi in Aussicht.

Gesetzesbestimmungen zu FGM in Österreich (Link)

Eine Genitalverstümmelung erfüllt den Tatbestand einer schweren Körperverletzung nach § 84 Abs. 1 StGB, unter bestimmten Voraussetzungen, etwa wenn die Tat ein schweres Leiden zur Folge hat, sogar den Tatbestand einer Körperverletzung mit schweren Dauerfolgen nach § 85 StGB, und ist als solche strafrechtlich zu ahnden.

Seit 1. Jänner 2012 (BGBl. I 2011/130) sind im Ausland durchgeführte Genitalverstümmelungen gemäß § 64 Abs. 1 Z 4a StGB ohne Rücksicht auf die Gesetze des Tatorts zu bestrafen, wenn
a) Täter od. Opfer Österreicher sind oder ihren gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben,
b) durch die Tat sonstige österreichische Interessen verletzt worden sind oder
c) der Täter zur Zeit der Tat Ausländer war, sich in Österreich aufhält und nicht ausgeliefert werden kann.

Ergibt sich für einen Arzt in Ausübung seines Berufes der Verdacht, dass durch eine gerichtlich strafbare Handlung eine schwere Körperverletzung herbeigeführt wurde, so ist der Arzt gemäß § 54 Abs. 4 ÄrzteG (Verschwiegenheits-, Anzeige- und Meldepflicht) verpflichtet, der Sicherheitsbehörde unverzüglich Anzeige zu erstatten. Zusätzlich hat der Arzt in den Fällen einer vorsätzlich begangenen schweren Körperverletzung auf bestehende Opferschutzeinrichtungen hinzuweisen. Ein Nicht-Melden zog allerdings bisher keine strafrechtlichen Folgen nach sich.

Opfer von Genitalverstümmelungen haben Anspruch auf juristische und psychosoziale Prozessbegleitung. Die Verjährungsfrist (5 Jahre) nach einer Genitalverstümmelung beginnt erst ab dem 28. Lebensjahr des Opfers zu laufen (§ 58 Abs. 3 Z 3 StGB).

Sprach- und Kultursensibilität

Um FGM zu bekämpfen, sei vor allem die Sensibilisierung und Aufklärung von Patientinnen wichtig, sprachen sich die Gesundheitsexperten am Podium einhellig aus. Ebenso bedeutsam sei die Sprach- und Kultursensibilität sowie eine Leitlinie für den klinischen Bereich, wie alle Expertinnen betonten. El-Jelede plädierte insbesondere auch für die Aus- und Fortbildung von medizinischem Personal. So sollte FGM im Curriculum der MedUni integriert werden, forderte die Ärztin.

Das Diskussionspanel regte überdies den Eintrag im Mutter-Kind-Pass unter „Sonstige Erkrankungen“ an. Auch die Stärkung der Töchter von Patientinnen sei wichtig. Eine Studie der afrikanischen Frauenorganisation aus 2000 legt nahe, dass immerhin 30 Prozent der in Österreich lebenden Familien, die aus Gebieten kommen, in denen FGM praktiziert wird, auch planen, ihre Töchter „traditionsgemäß“ verstümmeln zu lassen. Der Eingriff wird bei Besuchen in der Heimat, durch eine extra dafür eingeflogene Person oder direkt von Ärztinnen oder Ärzten in Europa durchgeführt. Fest steht nämlich, dass auch in Österreich Beschneidungen stattfinden.

FGM mediales Thema, aber weiterhin Tabu

Die Veranstaltung „Weibliche Genitalverstümmelung (Englisch: female genital mutilation, kurz FGM) in Österreich und der Umgang mit Patientinnen nach FGM/C“ wurde von Cornelia Hieber, Leiterin des Referats für Gendermainstreaming und Diversity Management der Ärztekammer für Wien, lanciert. „Weibliche Genitalverstümmelung passiert international in einem sehr hohen Ausmaß und leider auch, selten, aber doch in Österreich“, erläuterte Hieber im Vorfeld.  Zwar tauche das Thema immer wieder in den Medien auf, sei aber trotzdem noch ein Tabu, so die Referentin. Der Andrang an interessierten Ärztinnen und Ärzten war groß.

Spezialisierte Gynäkologie im Krankenhaus

• Rudolfstiftung, FGM-Spezialambulanz für plastische rekonstruktive Chirurgie gegr. 2009 von Dr.in M. Huber, heute: Dr.in Jinhi Son-Pipal
• AKH Wien, Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Ambulanz für Kinder- und Jugendgynäkologie: Ass.Prof.in Dr.in Daniela Dörfler
• Wilhelminenspital, Abteilung Gynäkologie und Geburtshilfe: Dr.in Susanne Hölbfer
in enger Kooperation mit FEM Süd, Umyma Eljelede

Institutionen: FGM

Krisenambulanz, Abteilung für allg. Gynäkologie und onkolog. Gynäkologie, AKH/Universitätsklinik für Frauenheilkunde: Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien Terminvereinbarung über 8C unter 01 40400 28040 oder 29040
FEM Süd: Kundratstraße 3, 1100 Wien
• Orientexpress: 6/3-5, 1020 Wien
• Caritas: Albrechtskreithgasse 19-21, 1160 Wien
• Hillerstraße Kolping: Paulanergasse 11, 1040 Wien
• Peregrina: Währingerstr. 59, 1090 Wien
• Afrikanische Frauenorganisation: Schwarzspanierstraße 15/1/2, 1090 Wien
• Beratungszentrum für Migrantinnen und Migranten: Hoher Markt 8/4/2, 1010 Wien

FEM Süd: Das Beratungs- und Kompetenzzentrum FEM Süd bietet eine erstsprachliche, kultursensible Beratung von Frauen, Mädchen und Familien. Es agiert unter anderem als Brücke zum Gesundheitssystem und bietet Fortbildungen für den Gesundheitsbereich sowie die Ausbildung von Peers (die Beratung Betroffener durch Betroffene) an.

Weiterführende Links:

Leitlinien und Empfehlungen zu Behandlung und Umgang mit Patientinnen nach weiblicher Genitalverstümmelung:

WHO Richtlinien (2016)
Richtlinie der Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) (2005/2013)
Empfehlungen der deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (2011)
Guideline des Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (2015)

Mehrsprachiges Informationsmaterial herausgegeben vom Wiener Programm für Frauengesundheit und FEM Süd:

Weibliche Genitalverstümmelung-Folder „Ich schütze meine Tochter“ (2018)
Kurzfilm „Nein zur Genitalbeschneidung“ in 5 Sprachen (2013/2016)
Leitfaden zum Umgang mit betroffenen Mädchen und Frauen (2008)

Fotos: Ärztekammer für Wien/Cornelia Hieber

red
Prävalenz weiblicher Genitalverstümmelung, regionale Verbreitung in Afrika
nach Daten von UNICEF 2018, eigene Darstellung
„Weibliche Genitalverstümmelung passiert international in einem sehr hohen Ausmaß und leider auch, selten, aber doch in Österreich", betont Cornelia Hieber, Leiterin des Referats für Gendermainstreaming und Diversity Management der Ärztekammer für Wien.
FGM
Klassifikation der WHO verschiedener Typen der FGM: Typ I: Klitorisvorhautexcision (Sunna) und/oder Klitorisexcision komplett oder teilweise, Typ II: wie Typ I und Excision kleine und ev. große Schamlippen, Typ III: Infibulation.
WHO