Triage - schwierige Entscheidungen in Pandemie-Zeiten

Die Coronavirus-Pandemie überfordert seit Wochen in manchen Regionen Deutschlands die Krankenhäuser. Einige Fachleute warnen daher vor der sogenannten Triage - einem System der Kategorisierung von Patienten, bei dem die hoffnungslosesten Fälle bei fehlenden Kapazitäten nicht mehr behandelt werden. Das Bundesverfassungsgericht sieht nun auch den Gesetzgeber gefragt.

red/Agenturen

Der Gesetzgeber muss "unverzüglich" Vorkehrungen zum Schutz behinderter Menschen für den Fall einer pandemiebedingt erforderlichen Triage treffen. Andernfalls bestehe das Risiko, dass Menschen bei der Zuteilung knapper intensivmedizinischer Betten und Geräte wegen einer Behinderung benachteiligt würden, betonte das Bundesverfassungsgericht in einem am Dienstag in Karlsruhe veröffentlichten Beschluss. (Az: 1 BvR 1541/20) Bei der Umsetzung habe der Gesetzgeber Spielräume.

Die neun Beschwerdeführer sind schwer und teilweise schwerst behindert und überwiegend auf Assistenz angewiesen. Sie befürchten in der Corona-Pandemie eine Benachteiligung, weil bei bestimmten Behinderungen oder Vorerkrankungen die Erfolgsaussichten einer intensivmedizinischen Behandlung schlechter seien als im Durchschnitt.

Das Bundesverfassungsgericht entschied nun, dass das Fehlen einer gesetzlichen Regelung den im Grundgesetz verankerten Schutz behinderter Menschen vor Benachteiligungen verletzt. Weil es in Triage-Situationen um das Recht auf Leben gehe, werde der verfassungsrechtliche Schutzauftrag hier zu einer Schutzpflicht. Dieser müsse der Gesetzgeber „unverzüglich“ nachkommen. Dabei komme ihm aber „ein weiter Einschätzungs-, Wertungs- und Gestaltungsspielraum“ zu.

Zur Begründung betonte das Bundesverfassungsgericht, dass die deutsche Rechtsordnung „auf eine gleichberechtigte Teilhabe behinderter Menschen an der Gesellschaft ausgerichtet ist“. Eine Benachteiligung wegen einer Behinderung könne daher nicht hingenommen werden.

Bisherige Kriterien nicht ausreichend

Hier lägen aber Anzeichen dafür vor, dass den Beschwerdeführerinnen und Beschwerdeführern in einer Triage-Situation eine Benachteiligung drohe. In ihren vom Bundesverfassungsgericht eingeholten Stellungnahmen hätten Ärzte, Facheinrichtungen und Sozialverbände dies bestätigt. Mehrere Sachverständige hätten betont, dass die Lebenssituation von Menschen mit Behinderungen oft sachlich falsch beurteilt werde und eine „unbewusste Stereotypisierung“ zu ihrem Nachteil drohe.

Vor diesem Hintergrund könnten auch die Divi-Empfehlungen „zu einem Einfallstor für eine Benachteiligung von Menschen mit Behinderungen werden“. Zwar stellten sie ausdrücklich klar, dass eine Benachteiligung aufgrund von Grunderkrankungen oder Behinderungen nicht zulässig sei. Es sei aber nicht ausgeschlossen, dass eine Behinderung pauschal mit schlechten Genesungsaussichten verbunden werde. Auch habe die Divi das Kriterium der Überlebenswahrscheinlichkeit „nicht eindeutig nur auf die aktuelle Krankheit bezogen“.

Bisher keine gesetzliche Regelung

„Die behandelnden Ärztinnen und Ärzte befinden sich im Fall einer pandemiebedingten Triage in einer extremen Entscheidungssituation“, heißt es weiter in dem Karlsruher Beschluss. Auch sie bräuchten daher eine gesetzliche Handhabe, die sicherstelle, „dass allein nach der aktuellen und kurzfristigen Überlebenswahrscheinlichkeit entschieden wird“. Bei seiner Regelung müsse der Gesetzgeber aber die „gebotene Geschwindigkeit von Entscheidungsprozessen“ ebenso berücksichtigen „wie die Letztverantwortung des ärztlichen Personals“.

Der kommissarische Leiter der Antidiskriminierungsstelle des Bundes, Bernhard Franke, begrüßte die Karlsruher Entscheidung. „Für Menschen mit Behinderung ist sie ein sehr wichtiges Signal“, erklärte Franke in Berlin. Der Sozialverband VdK betonte, das Gericht habe die Politik zu sofortigem Handeln aufgefordert. „Jede Benachteiligung wegen einer Behinderung muss verhindert werden“, erklärte VdK-Präsidentin Verena Bentele.

Der Begriff „Triage“ leitet sich von dem französischen Wort „trier“ ab, das „sortieren“ oder auch „aussortieren“ bedeutet. Entwickelt wurde die Triage von dem russischen Arzt Nikolai Pirogow, um im Krimkrieg (1853 bis 1856) mit der hohen Zahl verletzter Soldaten umzugehen. Bis heute wird die Triage in außergewöhnlichen Situationen wie Naturkatastrophen, Unfällen mit zahlreichen Opfern und nach Anschlägen angewendet. Binnen kurzer Zeit werden Patienten nach der Dringlichkeit ihrer Behandlung eingeteilt. In der Fachliteratur wird hervorgehoben, dass „ein erfahrener Notfallarzt mit einer speziellen Zusatzausbildung“ diese Aufgabe übernehmen sollte.

Bisher nur Handlungsempfehlungen

Im Fall der Coronavirus-Pandemie geht es bei der Triage in der Regel darum, wer bei einem Mangel an Intensivbetten und Beatmungsgeräten intensivmedizinisch behandelt wird. Dabei spielen in der Praxis außer dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten und der Schwere seiner Symptome auch sein Alter eine Rolle.

In einer bereits Ende März 2020 veröffentlichten Ad-hoc-Empfehlung forderte der Deutsche Ethikrat, Ärztinnen und Ärzte mit der Triage nicht allein zu lassen: Es bedürfe „weithin einheitlicher Handlungsmaximen für den klinischen Ernstfall nach wohlüberlegten, begründeten und transparenten Kriterien“, hieß es.

Im März 2021 diskutierte der Ethikrat mit externen Sachverständigen über die Priorisierung bei lebensrettenden Maßnahmen, wobei einmal mehr deutlich wurde, wie kontrovers diese Frage bewertet wird. Insofern ist es nicht verwunderlich, dass sie die scheidende Bundesregierung keine gesetzliche Regelung zur Triage beschloss.

In der Praxis können sich Ärztinnen und Ärzte in Deutschland an Handlungsempfehlungen der Fachgesellschaften halten. Diese legen als Kriterium ausdrücklich den klinischen Erfolg und nicht das Alter fest.

In den fachlichen Empfehlungen heißt es, eine Intensivtherapie sei dann nicht indiziert, wenn der Sterbeprozess unaufhaltsam begonnen habe oder wenn die Therapie aussichtslos sei, weil keine Besserung oder Stabilisierung zu erwarten sei. Auch wenn das Überleben nur bei dauerhaftem Aufenthalt auf der Intensivstation gesichert werden kann, können Patienten von der intensivmedizinischen Betreuung ausgeschlossen werden.

Impfstatus kein Kriterium

Ende November sah sich die Deutsche Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (Divi) veranlasst, ihre Triage-Leitlinie mit einer Klarstellung zum Umgang mit Impfverweigerern zu aktualisieren. Menschen mit Corona-Impfung werden demnach nicht gegenüber Ungeimpften bevorzugt. Der Präsident der Akademie für Ethik in der Medizin, Georg Marckmann, begründete die Richtlinie damit, dass „Leistungsansprüche in unserem solidarischen Gesundheitssystem aus guten ethischen Gründen nicht von Kriterien wie 'Selbstverschulden' oder 'Eigenverantwortung' abhängig gemacht“ würden.

„Dies gilt nicht nur für Übergewicht, Rauchen oder Risikosportarten, sondern auch für die Entscheidung zum Verzicht auf eine SARS-CoV-2-Impfung“, hoben die Fachgesellschaften hervor. Desweiteren wurde in der Divi-Leitlinie klargestellt, dass bei einer weiteren Ausweitung von Behandlungskapazitäten für Covid-19-Patienten Patienten mit anderen Erkrankungen „nicht benachteiligt werden“ dürften.

WEITERLESEN:
Patient Krankenhaus
Die Corona-Pandemie könnte Ärztinnen und Ärzte überlasteter Kliniken zur Triage zwingen.
Pexels